■ 건설산업기본법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2021. 8. 31.>
건설공사기성실적증명(신청)서
(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	즉시
신청인	상호(법인인 경우에는 법인의 명칭)	대표자
영업소 소재지	업종 및 등록번호
공사내역
공사명	총공사금액 백만원
현장 소재지(번지까지 기재)
공사유형	주력분야	① 공사종류 ② 세부공사종류(종합) ③ 세부공사종류(전문)	인ㆍ허가 기관
인ㆍ허가 연월일
계약 연월	착공 연월	준공 (예정) 연월	당년도 계약액 또는 이월금액	당년도 기성액	당년도 기성지급액	당년도 발주자공급자재액
총계약금액	전년도까지 누계기성액	전년도까지 누계지급액	전년도까지 누계관급자재액
조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만	조	천억	백억	십억	억	천만	백만
그 밖의 사항 (공사의 규모ㆍ공법, 공동 도급내역 등)
년도 중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.	수수료
없음
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 발주자(수급인) ㆍ상호 ㆍ법인(사업자)등록번호 또는 생년월일 ㆍ대표자 성명 (서명 또는 인) ㆍ주소 ㆍ전화번호
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항

1. 공사유형은 신설공사 또는 유지보수공사를 말합니다. 이 경우 시설물의 완공 이후 개량ㆍ보수ㆍ보강하는 공사는 유지보수공사로 기재합니다. 다만, 건축물의 증축ㆍ개축ㆍ재축 및 대수선공사와 건축물을 제외한 그 밖의 시설물의 증설․확장공사 및 주요구조부를 해체한 후 복구ㆍ보강ㆍ변경하는 공사는 신설공사와 같이 신설공사로 기재합니다.

2. 주력분야는 건설사업자가 주력분야로 지정받은 건설공사를 도급받은 경우에 기재합니다.

3. ①건설산업기본법 시행규칙 별표 3에 따른 종합공사의 업종(토목공사업, 건축공사업, 산업ㆍ환경설비공사업, 조경공사업)을
모든 건설사업자(종합 및 전문)가 기재합니다.

4. ②종합공사의 세부공사종류을 기재합니다. 다만, 종합건설사업자가 전문공사를 도급받은 경우 ③전문공사의 세부 공사종류도 기재합니다

5. ③전문공사의 세부공사종류을 기재합니다. 다만, 전문건설사업자가 종합공사를 도급받은 경우 ②종합공사의 세부 공사종류도 기재합니다.

(1) 공사유형 : 신설공사, 유지보수공사

(2) 종합공사의 세부공사종류

공사종류	세부공사종류(종합)
토목	일반도로 고속화도로 고속도로 도로교량 철도교량 댐	항 만 공 항 일반철도 고속철도 지하철 도로터널	철도터널 간 척 치산ㆍ치수 및 사방하천 관개수로 및 농지정리 상수도 1천㎜ 이상 상수도 1천㎜ 이하	정수장 하수도 택지조성 공업용지 조성 기타토목시설
건축	단독주택 및 연립주택 저층아파트(5층 이하) 고층아파트(6층~15층 이하) 초고층아파트(16층 이상) 주거ㆍ사무실겸용 건물 상가ㆍ백화점ㆍ쇼핑센터	사무실빌딩 오피스텔 인텔리전트빌딩 호텔ㆍ숙박시설 관공서건물(11층 이하) 관공서건물(12층 이상)	학 교 병 원 전통양식건축 교회ㆍ사찰 등 종교용 건물 기타 문화재, 유적건물 경기장ㆍ운동장	전시(展示)시설 창고, 차고, 터미널건물 공장, 작업장용 건물 기계기구시설(플랜트 제외) 위험물저장소 기타
산업 ㆍ 환경 설비	제철소 및 석유화학공장 등 산업생산시설 원자력발전소 화력발전소	열병합발전소 수력발전소 집단에너지공급시설공사	쓰레기소각장 설치공사 플랜트설치공사 하수종말처리장 폐수종말처리장	그 밖의 산업ㆍ환경설비
조경	수목원	공원의 조성공사	기타 조경공사

(3) 전문공사의 세부공사종류

세부공사종류 (전문)
일반토공사 발파공사 일반포장공사 포장유지관리공사 일반보링ㆍ그라우팅공사 착정공사(지하수개발공사) 파일공사 일반실내건축공사 목재창호ㆍ목재구조물공사 금속구조물공사 창호공사 온실설치공사 지붕ㆍ판금공사 건축물조립공사	일반도장공사 재(再)도장공사 차선도색공사 미장공사 타일공사 방수공사 조적공사 석공사 일반조경식재공사 조경유지관리공사 조경시설물설치공사 철근ㆍ콘크리트공사 구조물해체공사 비계공사	상수도설비공사 하수도설비공사 철도ㆍ궤도공사 일반강구조물공사 인도전용강재육교설치공사 일반철강재설치공사 교량철구조물설치공사 수중공사 준설공사 일반승강기설치공사 기계식주차기설치공사 삭도설치ㆍ제거공사 삭도유지관리공사	건축기계설비공사 플랜트기계설비공사 자동제어공사 가스시설공사(제1종) 가스시설공사(제2종) 가스시설공사(제3종) 난방공시(제1종) 난방공사(제2종) 난방공사(제3종) 시설물유지관리공사

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]