<별지 1>

적 격 심 사 신 청 서

◦ 관  리   번  호  :

◦ 공    사     명  :

◦ 수  요   기  관  :

◦ 입  찰   일  시  :

위 건 시설 입찰의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가표 및  제증빙자료를 신의성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 지방자치단체 적격심사기준(행정자치부예규 제89호) 및 지방재정법시행령 제70조의 규정에서 준용하는 국가를당사자로하는계약에관한법령 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다

입 찰 자    주    소 :

회 사 명 :

대 표 자 :                           (인)

붙임 :  제출서류 목록 및 관련서류 1부

경 리 관    귀하

-------------------------------------------------------------접   수   증

1. 관 리  번 호 :                      3. 제   출   자 :

2. 공   사   명 :

위건 시설입찰 적격심사신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

2011    .     .    .

경  리  관               (인)

＜별지 2＞

적격심사 자기평가 및 심사표

1. 심사대상공사                  2. 심사대상입찰자

공 고 번 호			업 체 명	(전화)
			대 표 자
입 찰 일 시
			업종구분
공 사 명
			3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항
공 사 기 간
			소 속
입 찰 금 액
			직 위
예 정 가 격
			성 명
제 출 기 한
			전화번호	(Fax)

4. 종합평가

(단위 : 점)

구 분		배 점	자기평점	심사평점
계
경영상태	부채비율 :
	유동비율 :
시공경험
입 찰 가 격
특 별 신 인 도